EMT第六課--溺水、休克

因為沒上到
今天去大社補課
其實也沒很遠，跟到鳥松一樣都要半小時

溺水及潛水急症
溺水又分乾溺及溼溺
　乾溺：溺水時呼吸道因緊張而收縮，使水進不到肺中（約９０％的人皆是如此）
　溼溺：溺水時呼吸道暢通，使水進到肺中

　淡水：低張溶液
　　　　跟者血液循環，稀釋血液中的電解質
　　　　淡水會沖洗肺泡的表面張力數，導致肺泡無法擴張收縮
　海水：高張溶液
　　　　與淡水相反，會造成肺水腫

1.溺水(submersion)：指身體沒入水中，且存活超過24小時者。
2.溺斃(drowning)：指身體沒入水中，且在24小時內死亡者。

大部份溺水的病患立刻會造成呼吸窘迫，但有一些病患在最初急救後穩定，之後產生呼吸
窘迫。
1.溺水症候群(immersion syndrome)：指由於接觸到水引起的突發性死亡，通常是冷水。
可能是由於嚴重的心跳過緩或心臟停止，合併喪失意識與吸入。另外病患如有喝酒也是一
項前趨因子。
2.溺水後症候群(postimmersion syndrome)：指溺水一段時間恢復後所產生的呼吸窘迫，
通常發生在急救後12小時，也可能延長至72小時。

許多溺水的病患發現體內有高濃度的藥物或酒精，毒物會妨礙病患的判斷力，並且引起不
適當與危險的行為，這些會使病患容易意識喪失、疲累、低體溫、低血糖，使吸入與溺斃
更可能發生。
溺水的病患常見低體溫。低體溫並不全然是個壞徵象，因為會降低腦部氧氣需求量，並且
增加腦部維持缺氧的時間。低體溫的溺水病患，特別是小孩，即使溺水超過40分鐘仍可完
全神經性恢復。
潛在的內科疾病，如抽搐及心率不整，此類病患如果在水中可能非常危險。若出現沒有反
應與喪失保護性的反射，可導致吸入與溺斃，即使在淺水中亦然。
自殺、他殺、兒童虐待可表現出溺水的意外。浴缸或廁所的溺斃及其他可疑的發現應提醒
EMT人員懷疑兒童或成人虐待的可能。
溺水時間少於5分鐘，以少於10分鐘的急救，而獲得自發性循環的病患通常有較好的預後
。較差預後的因子包含長時間的溺水、延遲CPR、嚴重酸中毒，瞳孔固定且放大、Glasgow
昏迷指數小於5分、及到院時心臟無收縮。
小孩溺水特點：
1. 溺水與溺斃意外是小於5歲小孩突發性死亡的首要原因。
2. 小孩喪失體溫比大人快，特別身體是濕的時候。
因為小孩比大人在相對於體重有較大的表面積，
相對於體積有較大的頭部，以及有較少的皮下組織。
3. 小孩的神經學狀態通常可在溺水意外後72小時改善，及較好的預後。
4. 潛水反射(diving reflex)，指的是心跳過緩及血液由循環中分流至心臟與腦部
，對於溺水意外的小孩是一項重要的因子，有時有較好的預後。
5. 身體評估與臨床發現可以直接反應出溺水意外的機轉與時間長短。水的溫度與清
潔度，小孩先前醫藥狀況等，都是因子。
6. 任何溺水的小孩都應快速接受到院前小兒高級救命術，即使小孩已經沒有脈搏，
沒有呼吸，合併有嚴重低體溫。

與壓力有關的潛水意外
減壓病(decompression sickness)：一種疼痛，有時致命的症候群。
當身體由較高大氣壓力進入較低大氣壓力的環境，溶解在血液與組織中的氣體，通常
大部份是氮氣，就會釋放出來。通常這些過量的氣體會經由肺臟無害地呼出體外。但是如
果壓力的改變太快，氣泡就會在血液與組織中形成。導致的徵象與症狀稱為減壓病。
大部份患者在壓力改變4小時之內就出現症狀，但有些病患可長達12小時沒有症\
狀產生，
甚至更久。減壓病通常並不危險，除非病患有潛水至33呎深的水中。因為減壓病是由於在
血管與組織中的氮氣氣泡所導致，實際的症狀與氣泡形成的位置有關。

1.可分為第一型與第二型。
第一型減壓病特徵是在大關節會有深部疼痛或搏動性疼痛，通常在肩關節與肘關節，會使
活動更困難。
第二型減壓病，氣泡在腦部、脊髓、心臟、肺臟、或內耳形成就會產生潛在性的致命影響
。特徵包括麻痺、呼吸困難、咳血、麻木與刺痛感、頭痛、聽力障礙、頭昏、或喪失反應
。
2.肺過度壓力症候群(pulmonary-overpressurization syndrome)：指由於潛水快速上昇
，使氣體過度擴張引起高壓，導致肺部的傷害。

3.壓傷(barotrauma) )：由於暴露在較高的環境壓力下所引起的身體傷害。
壓傷發生在身體由一種壓力環境移動至另一壓力下，存在體內某些空腔中的氣
體無法與大氣壓力平衡所導致。體內空腔與大氣的壓力差會使這些空腔塌陷或擴張，並且
通常會造成傷害。通常侵犯的區域是外耳、內耳、中耳、鼻竇、及肺臟。

4.氣泡栓塞(air embolism)
氣泡栓塞是第二常見在潛水者造成死亡的原因，僅次於溺斃。可發生於潛水者
上昇時壓力改變太快或閉氣。在上昇時肺中擴張的氣體壓迫氣體經由肺泡進入肺部循環，
可阻塞任何血管。氣泡栓塞的徵象與症狀各有不同，與阻塞的血管有關，腦部是最常侵
犯的。罕見地，冠狀動脈循環如果阻塞，可產生急性心肌梗塞及心臟停止。不像減壓病，
即使潛水僅4呎深，上昇時仍可產生氣泡栓塞。

現場評估要注意以下兩點：
1. 現場是否安全？注意水中是否有電流的可能。
2. 病患是否仍在水中？如果病患仍再水中，脫困就非常危險，冰水救援尤其危險。
要注意水溫與病患溺水的時間。
病史詢問注意
1. 是否有潛水的病史？（儘可能多詢問潛水的病史，包括使用何種裝備，過去48小
時潛水的次數與深度，在水中減壓的次數，在何處潛水，水溫的大概溫度，以及起初出現症狀
的時間。）
2. 病患的不適有無壓傷的可能？壓傷引起的耳痛可侵犯耳部的任一部份，並可
能使耳膜破裂。病患聽力降低是因為中耳的空氣被液體取代。內耳的壓傷特徵是耳鳴與頭
昏。侵犯至鼻竇的症狀包括頭痛、臉頰痛、上排牙齒痛、或流鼻血。
3. 病患是否抱怨胸痛、呼吸困難、或咳血？假如潛水在上昇時不能有效呼氣，
在肺中的空氣就會擴張，有時會導致肺過壓症候群(pulmonary overpressurization
syndrome)(POPS)。氣體會從肺漏出進入週邊的組織，導致氣胸、心包膜氣腫、縱隔腔氣
腫。
4. 有無氣泡栓塞的可能？氣泡栓塞典型的特徵是在潛水後幾秒鐘出現，如果
症狀在潛水後10分鐘才出現，可能不是氣泡栓塞引起的症狀。因為氣泡容易漂流至腦部循
環，神經學上的發現在病患是最常見的，並且類似急性中風。常見的症狀如神智狀態改變
、抽搐、全身無力、視力障礙、說話困難、頭痛、呼吸困難、及咳血。

理學檢查
吸入後常見有哮鳴聲(wheezing)與囉聲(crackles)，並且可能出現肺水腫。不對稱的呼吸
聲及皮下氣腫，特別在病患的胸部與頸部，可能是潛水意外引起的肺部傷害。
溺水的病患可能完全正常，或是可能呈現死亡狀態，沒有活動及瞳孔反應。介於
兩個極端之間可能出現混亂、有攻擊性、去大腦皮質或去大腦姿勢反應。仔細作神經學檢
查，測量意識狀態、瞳孔反應、運動與感覺功能。如果可能的話，測量Glasgow昏迷指數，
並記錄於救護記錄表。

處置
1.處理溺水的病患須考慮頭頸部外傷，小心保護頸椎，同時固定脊椎。2.CPR就
必須在堅固的平面施行。
如果病患仍在水中，則必須妥善地將病患自水中移出。施救者須首先要將病患臉
部朝上，並支稱頭部與脊椎。一種簡單的方法為將病患的手臂靠著自己的耳朵，並夾緊頭
部與身體呈一直線，將病患轉向施救者，直到病患臉部朝上。另一位施救者將長背板放入
水中，置於病患下面。第三位施救者控制頭部，另兩位施救者支持長背板並移往安全的地方。
如果病患呼吸道暢通，並能適當地呼吸，施救者可於病患在水中時上頸圈，並作
好固定措施。假如病患呼吸窘迫、呼吸停止、或無反應，適當的照顧最好於陸上執行，應
儘快將病患移出水中。除非必要，不要浪費太多時間於確保固定措施，當病患直線穩定後
，就可移出水中。
許多年來，施救者都被教導於當病患被帶至水面時，在水中就開始口對口人工呼
吸。其他的方式包含嘗試使用口袋型面罩或袋瓣罩。這些方法都不實際，因為(1)沒有經
過確實的練習，這些技術難以執行(2)口對口人工呼吸有感染的可能(3)這些技術在水中
須較多的人力。基於以上的理由，即使救生員現在都被教導儘快將病患移出水中，並於陸
上照顧。即使CPR也很難有效於水中執行。
所有溺水的病患都要儘早給予100%氧氣。非再吸入式面罩(nonrebreather mask)
可用於清醒的病患。對於無反應的溺水病患必須考慮腦部缺氧，同時用100%氧氣過度換氣。
抽吸可幫助換氣，特別是鹹水吸入。如果許可的話，可用脈搏血氧監測儀(pulse oximetry)
監測氧氣濃度。
一般而言，溺水小於1小時的病患應在現場積極地急救，並送至醫院。
過度給予水份可導致肺水腫或腦水腫。
心率不整常見於溺水病患，所以心臟監測，持續CPR是必要的。EMT人員要脫除病
患溼的衣物，擦乾病患，並蓋上毯子防止體熱散失與低體溫。
一但懷疑氣體栓塞時，病患可以左側躺，同時頭低腳高的方式(Trendelenburg's
position)來放置。這種姿勢可保持氣泡遠離心臟與冠狀動脈。30分鐘至60分鐘後，病患
應放置於正常平躺姿勢，因為超過時間，原先頭低的姿勢可能加重腦水腫。
如果懷疑耳部或鼻竇壓傷的話，進一步醫療評估是必要的，以決定病患是否需手
術治療。所有肺高壓症候群的病患，應給予100%氧氣之正壓呼吸治療，同時要小心觀察是
否發展成張力性氣胸。
所有溺水的病患應轉送至醫院評估及觀察，因為可能有溺水後症候群的可能性。
溺水的病患如出現低體溫及心臟停止，要送往最近的適當醫院，具有進一步的回溫設備，
譬如心肺體外繞道循環(cardiopulmonary bypass)。
再加壓(recompression)是治療減壓病或氣體栓塞的主要方式。因為再加壓是由
高壓氧艙所提供，所有懷疑減壓病的病患要儘快送達最近的高壓氧設備的機構。
如果病患運送至醫院，是以直昇機或固定翼飛機方式，在1000呎以下飛行高度是
安全的。如果不允許，則須有加壓艙設備，使壓力達到小於1000呎高度的壓力。暴露在較
低大氣壓下，譬如在乘座於高空的大部份商用航空器中，可能會激發或加重減壓病。
部，保暖，儘速送往醫院。


<休克>身體提供的氧氣不夠組織代謝使用
休克患者不容易由外表直接辨認出，輕微休克者仍可站立、或是倒地仍然有意識，只是反
應較慢。所以仍需要做評估。
症狀：即使該組織缺氧而失去原有的功能。
1.心臟：心跳加快
2.皮膚：因刺激交感神經，會流很多汗。血液流量少，皮膚蒼白。
3.呼吸：快而淺。
4.腦：意識變遲鈍（很少病患會完全昏迷）、嗜睡。
5.腎臟：因尿液的來原是腎臟過濾血液而來，故血流量少，尿量也變少。

種類：
1.出血性：創傷造成。
2.過敏性：可能因被蟲、蜂咬傷、注射藥劑等造成。身體對某種刺激敏感而表現出的反應
。
症狀：全身血管虛脫、擴張。使血壓下降、不支倒地。
處理：先進國家可使用一種有藥劑的筆狀針劑，但國內目前除了前述原則外，只能隨時
觀察、必要時做CPR。到院後可以打針使血管收縮、再打抗過敏針。
3.心因性：由於無法維持血壓，會降到90mmHg以下。
處理：同一般原則，其他仍須醫生處理。
4.敗血性：由於感染毒素，或是原有小發炎但沒有及時治療，拖了一段時間導致。
處理：給抗生素。
5.神經性：由於生理上或心裡上的害怕，而使血管擴大、血壓下降。
處理：詢問之前發生了什麼事，給予心裡支持。其餘仍照前述。

評估：
1.微血管回血速度：壓指甲，正常人應2秒內回復。這個方法最快，適用於現場。
2.血壓：一般而言收縮壓在90以下稱之。但仍要是每個人平時情況不同而定。

等級：
1.代償期：早期，呼吸心跳加快。最好在此期就能辨認出休克，即早處理。
2.非代償期：晚期，血壓開始下降。
處理：
止血（出血性）、給氧、保暖、腳抬高（休克姿勢）。
若內出血在骨盆相或下肢，可穿抗休克褲止血，增加血壓。(注意!骨盆破裂不適用抗休克
褲)
（在EMT2 則可以打點滴，使血管內流體量充足，血壓就不會下降。）